A osteonecrose, ou necrose avascular da cabeça do fêmur, é uma doença progressiva e extremamente limitante que ocorre na articulação do quadril. Ela está presente em sua maioria em homens jovens (entre 20 e 50 anos de idade) e pode ser bilateral (dos dois lados) entre 42% e 72 % dos casos. Neste artigo abordarei a necrose não relacionada a trauma no quadril (fraturas e/ou luxações).
A necrose ainda é um tema polêmico no meio médico e existem muitas dúvidas e incertezas a respeito da sua causa e do tratamento ideal. O que está bem definido são os vários fatores de risco para desenvolver a doença, tais como: consumo de álcool e de corticosteróides em altas doses, hemoglobinopatias, radioterapia, tabagismo e disbarismo em profissões de risco (mergulhadores de águas profundas). Outros fatores têm associação um pouco menor e valem ser citados, como gestação, infecção pelo vírus HIV, Lúpus, pós transplantes de órgãos, algumas doenças metabólicas e estados de hipercoagulabilidade sanguínea e estados hiperlipidêmicos (onde há aumento da gordura no sangue).
Dentre as principais teorias estão as de causas extra vasculares onde o aumento da pressão dentro da cabeça do fêmur (intraóssea) impediria a circulação do sangue local. Já as teorias intravasculares sugerem que êmbolos de gordura ou trombos locais possam interromper o fluxo sanguíneo levando à morte celular e necrose. Acredita-se que na maioria dos casos ambos os fenômenos estejam presentes.
O paciente com necrose no quadril apresenta dor na virilha que irradia para o joelho, dor na nádega ou na região trocantérica (a parte do fêmur mais saliente na raiz da coxa e que dá formato ao quadril). A dor é de início lento e progressivo e geralmente acompanhada de rigidez articular após repouso. Deve ser diferenciada das dores na coluna lombar durante a avaliação inicial e, com o passar do tempo, pode evoluir com limitação total do movimento do quadril.
O diagnóstico dessa condição é feito com auxílio de exames de imagem, tais como radiografias simples, cintilografia óssea e a ressonância magnética. As imagens obtidas ajudam a diagnosticar tanto os casos mais precoces (nos quais o paciente apresenta apenas dor e alterações na ressonância magnética) como nos dar o prognóstico nos casos mais avançados, onde já existe colapso da cabeça do fêmur. Sabe-se que a localização e a porcentagem da área da cabeça do fêmur onde a necrose se instalou são os fatores mais importantes na tomada de decisão quanto ao tratamento.
Para os casos de diagnóstico precoce, ou seja, quando não há colapso da cabeça do fêmur e nem prejuízo da cartilagem articular, temos diversas opções de tratamento que preservam a articulação do quadril. Elas envolvem tratamento medicamentoso e fisioterápico para alívio dos sintomas dolorosos e retirada de carga do membro acometido com o auxílio de muletas. Podemos também lançar mão de procedimentos cirúrgicos que descomprimem a área de necrose visando diminuir a pressão intraóssea na cabeça do fêmur. A descompressão pode ser associada a enxerto ósseo, compostos sintéticos e ou derivados do sangue (concentrado de células tronco ou plasma rico em plaquetas) mais medicamentos via oral ou endovenosos que estimulariam a regeneração óssea.
Nos casos mais avançados as opções mais preservadoras são as osteotomias, que transferem a área de carga da cabeça do fêmur doente para uma outra região de osso sadio. Existem ainda as técnicas de luxação cirúrgica do quadril que tentam preencher os defeitos causados pela necrose de diversas formas, mantendo ainda a cabeça femoral do paciente.
A artroplastia ou prótese total do quadril fica reservada para os casos de destruição total da articulação ou de dor incapacitante refratária ao tratamento empregado. É uma cirurgia já consagrada na literatura médica e que apresenta remissão total dos sintomas promovendo a melhora da qualidade de vida destes pacientes.
Assim como não existe um consenso na literatura para explicar a origem de todos os casos de osteonecrose, há também muita controvérsia quanto ao melhor tratamento cirúrgico/ medicamentoso a ser empregado. A avaliação do especialista vai ajudar a guiar e otimizar o tratamento que deve ser individualizado a cada paciente.
Dr. Rafael Tavares, ortopedista especialista em quadril
